תולדות חקר הטראומה

"היום אני נוכח לדעת שנשחקתי בלי להרגיש בזה. אינני מוצא כאן עוד את מקומי. העולם הזה זר לי... יותר מכל אני מעדיף להיות לבדי. אז אין איש מפריע לי... הם מדברים יותר מדי, לטעמי. יש להם דאגות, מטרות, משאלות, שאיני יכול לראות מנקודת המבט שלהם... הווייתם נתונה לעניינים אחרים (מתוך הספר: במערב אין כל חדש של הסופר הגרמני אריך מריה רמרק)".

שלום חברים,

הסקירה ההיסטורית להלן של תולדות חקר הטראומה, מבוססת על הספר "טראומה והחלמה" של הפסיכיאטרית והפסיכואנליטיקאית האמריקנית פרופסור ג'ודית לואיס הרמן ועל הספר "נרשם בגוף" של ד"ר באסל ואן דר קולק.

קריאה נעימה.

בשנת 1885 פרויד הסטודנט קיבל מלגה מהאוניברסיטה בה למד למטרת השתלמות בטיפול בנשים היסטריות, המטופלות בהיפנוזה אצל ד"ר ז'אן מרטין שרקו, שהיה נוירולוג ופסיכיאטר בבית החולים "סלפטרייר" בו עבד ואותו ניהל ביד רמה.

באותה העת, תופעת ההיסטריה עוררה בפרויד ובכלל בציבור סקרנות רבה והציתה את הדמיון.

שרקו היה מעמיד על במת בית החולים מטופלות היסטריות (נשים צעירות שמצאו מחסה בבית החולים "סלפטרייר מחיי אלימות, ניצול ואונס) מהפנט אותן ומפעיל כך תסמינים היסטריים (שיתוק באיבר מסוים, עיוורון, תגובות רגשיות עזות).

במחזה גרוטסקי זה היה צופה קהל מרוגש ונלהב שכלל סופרים, רופאים, שחקניות ושחקנים נודעים, נשות חברה ועוד ובכולם אחזה סקרנות חולנית אודות התופעה ההיסטרית.

שרקו ניחן בכריזמה רבה והמופעים שלו היו מהפנטים במלוא מובן המילה. בתוך קהל זה ישב גם פרויד הסטודנט הצעיר בטרם ייסד את הפסיכואנליזה, שהתרשם עמוקות מתופעת ההיסטריה, מסגנונו של שרקו ומהאמצעי הטיפולי ההיפנוטי שהפעיל. עד כדי כך היה נלהב ממנו שתרגם לגרמנית את מאמריו ואף לימים קרא לבנו מרטין - על שם מרטין שרקו.

לדברי ג'ודית לואיס הרמן התרומה של ד"ר שרקו למטופלות הללו ולהיסטריה הייתה מעצם העובדה שהעניק לתופעה משמעות אמינה והפריך את ההנחה שמדובר במתחלות. עם זאת, הוא התעניין באופן מדוקדק ויסודי בסימפטומים שלהן אך התעלם מחיי הנפש שלהן היות וזה לא עניין אותו.

פייר ז'נה פסיכולוג ופילוסוף צרפתי עזר לשרקו להקים בסלפטרייר מעבדה המיועדת לחקר ההיסטריה. ב1889 פרסם ז'נה תיאור מדעי ארוך ומפורט מאוד של דחק טראומטי. החיבור של ז'נה התבסס על שיחות רבות ועמוקות שניהל עם מטופלותיו בניסיון לגלות מה מתרחש בנפשן. הוא היה הראשון שהצביע על ההבדל בין זיכרון טראומטי לזיכרון נראטיבי.

הוא כינה במונח אוטומטיזם את נטיית הטראומה להפעיל באמצעות שחזור מחדש באופן בלתי מודע ובלתי רצוני את החוויה הטראומטית. כמו"כ, הוא הבחין בכוחם של הטריגרים להפעיל מחדש את הזיכרון הטראומטי. בתהליך הטיפול הוא הצביע על הצורך למזג את הזיכרון הטראומטי בתוך זרם הזיכרון הכללי (מתוך: נרשם בגוף)".

ז'נה היה זה שטבע את המונח "דיסוציאציה" כדי לתאר את הפיצול והבידוד של עקבות הזיכרון. הוא היה גם זה שהצביע על המחיר הכבד הנלווה להחזקת זיכרונות טראומטיים מחוץ לתודעה. בנוסף, הוא התייחס לכוחה הבולם של הטראומה את ההתפתחות הנפשית, וכך הוא טען:

"היות שאינם מסוגלים לעשות אינטגרציה לזיכרונותיהם הטראומטיים, נראה שהם (נפגעי הטראומה ב.ש) מאבדים את יכולתם להטמיע גם חוויות חדשות. זה כאילו שאישיותם נבלמה לחלוטין בנקודה מסוימת, ואינה מסוגלת להתרחב עוד באמצעות הוספת רכיבים חדשים והטמעתם (מתוך: נרשם בגוף)".

באסל ואן דר קולק הוסיף, ש"הוא ניבא שאם המטופלים לא יפתחו מודעות לאותם רכיבים מפוצלים, ישיבו אותם פנימה ויבצעו להם אינטגרציה, כך שיהפכו לסיפור – סיפור שאמנם התרחש בעבר, אך כעת הסתיים – אזי תפקודיהם האישיים והמקצועיים ידעכו לאיטם (מתוך: נרשם בגוף)".

על מנת לקבל התראות על מאמרים חדשים למייל האישי, ניתן להירשם כחבר באתר.

ובחזרה לפרויד...

פרויד חוזר לווינה וכמו ז'נה מתחיל להעמיק את ההתעניינות שלו בתופעת ההיסטריה. בהדרגה, הוא מבין שאין די בהשאה סוגסטיבית, אלא שעל מנת לחקור לעומק את התופעה יהיה עליו לשמוע ולהקשיב למטופלות שלו כאשר אינן נתונות תחת השפעה היפנוטית. חוצמזה, הוא לא ממש הצליח לאחוז היטב בכישורים הנדרשים להיפנוזה וזו סיבה נוספת לכך שהחליט לנטוש אותה.

לדברי ג'ודית לואיס הרמן:

"כתביו הראשונים של פרויד שיקפו הזדהות אמפתית עם מטופלותיו. הכתיבה שלו חשפה אדם אחוז סקרנות עזה, שכדי להשביעה הוא מוכן להתגבר על ההגנות שלו עצמו - ולהקשיב.

פרויד אם כן, מתחיל להאזין למטופלותיו במסירות ובחום באופן שלא היה כמותו.

וכך הוא תיאר את המקרה של אמי פון נ' (פאני מוזר) שהייתה נתונה במצב דיסוציאטיבי במהלך הסשן הטיפולי:

"הדברים שהיא אומרת הם בעלי רצף הגיוני ומעידים בוודאות על השכלה ואינטיליגנציה לא רגילות. דווקא משום כך מפתיע במיוחד שכל כמה דקות דבריה נקטעים לפתע, פניה מתעוותים בהבעת זוועה וגועל והיא פושטת את ידה עם האצבעות המעוקמות והמפושקות כנגדי וקוראת בקול שונה, רווי פחד, את המילים: "תהיה בשקט - אל תגיד כלום - אל תיגע בי!" היא נתונה כנראה להשפעות הזיה מזוויעה חוזרת ונשנית, ודוחה בעזרת הנוסחה הזו את התערבותו של הזר. ההתערבות הזו נגמרה לפתע, והחולה ממשיכה בשיחה שלה וזונחת את החוט שהתעורר זה עתה מבלי להסביר את התנהגותה או להתנצל עליה, כנראה משום שבעצמה לא הבחינה בהפרעה כלל (מתוך, תהליכים דיסוציאטיביים ותבניות העברה והעברה נגדית)".

לדברי, ג'ודית לואיס הרמן, "בכתבים אלה, פרויד איננו מתאר עדיין ריבוד של רמות המודעות של המטופלות, אלא חילופים בין חוויות מודעות משתנות, כלומר דיסוציאציה.

ייסוריהן הקשים של מטופלותיו של פרויד שהתבטאו במצוקה קשה, תסמינים חריפים ועקשניים והעברות מוזרות, עוררו בו תדהמה, והביאו אותו בתחילת דרכו להכרה כי חלק ניכר מהמטופלות שלו סובלות ממצוקה נפשית קשה שהמקור שלה נעוץ בפגיעה מינית בילדות.

ג'ודית לואיס הרמן טוענת בספרה "טראומה והחלמה" "שהדברים ששמע פרויד היו מזעזעים. שוב ושוב סיפרו לו המטופלות על תקיפה מינית, על התעללות מינית ועל גילוי עריות.

לדברי ג'ודית לואיס הרמן פרויד והמטופלות שלו הלכו לאחור בעקבות חוט הזיכרון וחשפו אירועים טראומטיים קשים מן הילדות, שהיו חבויים תחת אירועים קרובים יותר, לרוב חוויות פעוטות ערך יחסית, ששימשו מאיץ להופעת הסימפטומים ההיסטריים".

לאור התנסויותיו הקליניות הללו פרויד קבע כך:

"אני מעלה אפוא את התזה, שביסוד כל מקרה היסטריה מונח אירוע אחד או כמה אירועים של התנסות מינית טרם זמנה, אירועים השייכים לשנים המוקדמות ביותר של הילדות, אבל אפשר לשחזרם בעבודת הפסיכואנליזה, למרות השנים הרבות שעברו מאז. אני סבור שזהו ממצא חשוב, בבחינת גילוי מקורות הנילוס בתחום הנוירו-פתולוגיה".

הסופר ג'פרי מאסון טען כך בספרו "לסגור חשבון עם הפסיכואנליזה".

ב-1895 ו-1896, פרויד, בהקשיבו לפציינטיות שלו, למד לדעת שדבר מה נורא ואלים שוכן בעברן. הפסיכיאטרים שנחשפו לסיפורים אלה לפני פרויד האשימו את הפציינטיות שלהם בשקרנות היסטרית, ופטרו את זיכרונותיהן כפנטזיה. פרויד היה הפסיכיאטר הראשון שהאמין שהפציינטיות שלו דוברות אמת: נשים אלה היו חולות לא מפני שהגיעו ממשפחות נלוזות, אלא מפני שמשהו איום וסודי

נעשה להן כילדות.

לדברי ג'ודית לואיס הרמן אף שחלפו מעל מאה שנים מאז כתיבת המאמר "האטיולוגיה של ההיסטריה", בו סקר פרויד 18 תולדות מקרים, "החיבור הזה עדיין יכול לעמוד בתחרות עם תיאורים קליניים של השפעות ההתעללות המינית בילדות הנכתבים בזמננו. זהו מסמך מבריק, רחום, בהיר לשון והדוק בטיעוניו".

ברם, בתוך שנה כפר פרויד בתיאוריה הטראומטית של מקורות ההיסטריה. במקום את הטראומה המינית בילדות, הוא הניח מודל שונה, שבמרכזו התרחשויות תוך נפשיות, ובפרט פנטזיות אדיפליות סביב גילוי עריות.

לדעת ג'ודית לואיס הרמן נקודת המפנה מתועדת במקרה המפורסם של דורה. לדבריה, "אביה של דורה המתבגרת השתמש בה כבכלי משחק במזימות המיניות המפותלות שלו. אביה הציע אותה לחבריו כצעצוע מיני. פרויד סירב לתת תוקף לרגשות הזעם וההשפלה של דורה. תחת זאת התעקש לחקור את התרגשותה הארוטית, כאילו מצב הניצול הגשים את תשוקותיה. דורה הפסיקה את הטיפול – ופרויד פירש זאת כנקמה".

לדעת ג'ודית לואיס הרמן, לנסיגת פרויד מתיאוריית הפיתוי היו השלכות הרות אסון על חקר הטראומה והטיפול במטופלים פוסט טראומטיים.

לדבריה, "במשך כמעט מאה שנה יהיו המטופלות האלה נתונות שוב לבוז והשתקה. מהריסות התיאוריה הטראומטית של ההיסטריה הקים פרויד את הפסיכואנליזה. הפסיכואנליזה הייתה לחקר התהפוכות הפנימיות של הפנטזיה והתשוקה, במנותק מממשות החוויה".

ועוד היא הוסיפה: "המחקרים בהיסטריה שנעשו בשלהי המאה התשע עשרה כשלו וקרסו כשטיפלו בטראומה מינית. באותה העת לא ידע איש שהאלימות היא חלק משגרת חיי המין והמשפחה של הנשים. פרויד ראה בחטף את האמת הזאת ונסוג בבעתה (ג'ודית לואיס הרמן)"

נסיגת פרויד לדעת ג'ודית לואיס הרמן נבעה מכך שפרויד הלך ונעשה מוטרד מן ההשלכות החברתיות הרדיקליות של ההיפותזה שלו. המשמעות של הגילוי שלו הייתה שזוהי תופעה אנדמית שאיננה כוללת רק את חלכאי פריס, אלא גם את המשפחות הבורגניות המכובדות של וינה.

על מנת לקבל התראות על מאמרים חדשים למייל האישי, ניתן להירשם כחבר באתר.

לדעת הפסיכואנליטיקאית רחל בלס, החשש הרב של פרויד מהשפעה סוגסטיבית בטיפול הפסיכואנליטי היא שהובילה למעשה לנטישת תיאוריית הפיתוי, שכן הוא סבר כי דיווחי המטופלות על הפגיעות המיניות הושפעו מסוגסטיה מצדו. אולם, הנחה זו פחות מקובלת.

באשר לנטישת תאוריית הפיתוי, היא טוענת כי פרויד עצמו "תרם לראיית המעבר כמפנה תיאורטי חד מתיאוריה מוטעית לעבר התיאוריה הנכונה".

פרויד עצמו תיאר בשנים מאוחרות יותר כיצד שוכנע להאמין שהדיווחים ששמע מהפציינטיות שלו לא היו נכונים ושהסימפטומים שלהן נבעו "מפנטזיות ולא מהתרחשויות ממשיות".

לעומת פרויד, שנדור פרנצי שהיה תלמידו של פרויד התייחס גם התייחס לממשות של הטראומות המוקדמות בילדות ולהשלכותיהן ההרסניות על הנפש, כמוקד של חקירה פסיכואנליטית.

וכך כתב פרנצי:

"הפסיכואנליזה עוסקת באופן חד צדדי מדי בנוירוזה אובססיבית ובאנליזת אופי... הדבר נובע מהערכת יתר של תפקיד הפנטזיה, והערכת חסר של המציאות הטראומטית, בהיווצרות המחלה".

המאמר של פרנצי "בלבול השפות" שנכתב עוד בתחילת המאה הקודמת, הנו מאמר מכונן ופורץ דרך בהקשר של הטיפול במטופלים פוסט טראומטיים, ומהווה אנטיתזה לגישה הפסיכואנליטית הקלסית, אשר נשענה על טכניקות של אנונימיות, נייטראליות והינזרות של המטפל, כשהמטרה היא לייצר מצע נוח להתבוננות ולחקירה של הפנטזיה הלא מודעת דרך אסוציאציות חופשיות, ניתוח חלומות, פרשנות של העברה ועוד.

פרנצי שפגש במטופלים פוסט טראומטיים הבין היטב כי ישנה לקונה בגישה הפסיכואנליטית הקלסית בטיפול במטופלים פוסט טראומטיים, הן בהיבט של זיהוי המקורות הפתוגניים של ההפרעה והן בהיבט של המתודה הטיפולית.

ייסוריהם הקשים של מטופליו שהתבטאו במצוקה קשה, תסמינים חריפים ועקשניים והעברות מלחיצות, עוררו בו עצמו כאמור תחושת חוסר אונים ומצוקה והביאו אותו להכרה כי חלק מהמטופלים שלו סובלים ממצוקה נפשית קשה, שהמקור שלה נעוץ בפגיעה מינית בילדות, ע"י אדם אחר ולא בדחף מיני שהודחק או בקונפליקט אדיפלי שאיננו פתור.

להלן מבחר ציטוטים מהמאמר בלבול השפות המתייחסים למחשבותיו של פרנצי אודות מטופליו :

בלבול השפות - מבוגר וילד אוהבים זה את זה. לילד יש פנטזיה על משחק עם מבוגר שבו ממלא הילד את תפקיד האם. משחק זה עשוי ללבוש גם אופי ארוטי, אך הוא נשאר כל הזמן בממד של הרוך. לא כן הדבר כשמדובר במבוגרים בעלי נטייה פתולוגית, בייחוד כאלה שהאיזון והשליטה העצמית שלהם נפגעו לאחר אסון, או עקב שימוש בסמים. הם מבלבלים בין משחקי ילדים לבין משאלותיו של מבוגר בשל מבחינה מינית, או מרשים לעצמם להיסחף לאקטים מיניים בלי להתחשב בתוצאות".

הזדהות עם התוקפן – "היינו מניחים שהאימפולס הראשוני שלהם (של הילדים שעברו תקיפה מינית מצד מבוגר - ב.ש) יהיה דחייה, שנאה, גועל התגוננות נמרצת. "לא, אני לא רוצה את זה", זה חזק מדי, זה כואב לי. עזוב אותי", דברים כאלה או דומיהם יכלו להיות תגובה מידית, אלמלא שותקו הילדים ע"י חרדה איומה. הילדים חשים חסרי אונים מבחינה גופנית ומוסרית, אישיותם טרם התגבשה כדי להתקומם, ולו רק במחשבה. הכוח המכניע וסמכות המבוגרים גורמים להם להיאלם דום, ופעמים רבות עלולים אפילו לערער את שיקול דעתם. אבל אותה חרדה, בהגיעה לשיא מסוים, מצווה עליהם אוטומטית לכפוף את עצמם לרצון התוקף, לנחש את משאלותיו, להיענות להן, להזדהות מתוך שכחה עצמית מוחלטת עם התוקפן".

אשמה וקריסת האמון בחושים במהלך ההתקפה - "כשהילד מתאושש מהתקפה זו, הוא חש מבולבל מאוד, מפוצל למעשה, לא אשם ואשם בו בזמן, והאמון שלו בעדות חושיו נשבר".

התקפה על המטפל - "התחלתי להקשיב למטופלי אשר טענו בהתקפותיהם שאיני רגיש, שאני קר, ואפילו נוקשה ואכזרי. האשימו אותי באנוכיות, באטימות לב, ביהירות, וצעקו אלי: "מהר! עזור לי! אל תתן לי להיהרס ללא עזרה. התחלתי לבחון את מצפוני. האם, למרות הרצון הטוב שלי אין אמת בתלונות?"

ומנגד, צייתנות המטופלים הטראומטיים - "יש להוסיף ולומר שהתקפי כעס וזעם כאלה היו יוצאי דופן. בד"כ נגמרה השעה הטיפולית בצייתנות כמעט חסרת אונים ובנכונות בולטת לקבל את הפירושים שלי. אך זמניותה של היענות זו הובילה אותי להשערה, שגם מטופלים צייתנים אלה חשים בסתר שנאה וכעס, והתחלתי לעודד אותם לא לחוס עלי מכל וכל".

פרנצי הציג ב-1933 בפני החברה הפסיכואנליטית הבין-לאומית עבודה שבה טען כי האטיולוגיה של הפרעותיהם של רבים מהמטופלים קשורה לטראומה מינית קשה שחוו בילדותם, לעתים קרובות מידי אבותיהם. בעקבות עמדותיו נודה פרנצי מהארגון, וברכתו של פרויד נלקחה ממנו.

מאמרו של פרנצי בנושא לא פורסם באופן רשמי עד שנת 1949 (מתוך המאמר: "טראומה פיתוי ומשאלה" מאת אפרת אבן צור). בעקבות שלל רעיונותיו ובפרט עבודתו זו פרנצי הוגדר כמי שסובל ממחלה נפשית, הוקע ע"י הממסד הפסיכואנליטי והוצא משורותיו. בשנה זו בה הציג את האטיולוגיה של ההפרעה ההיסטרית, הוא מת משברון לב.

אברהם קרדינר פסיכיאטר אמריקני צעיר, שעבר אנליזה אצל פרויד בווינה, פגש במסגרת עבודתו נפגעי טראומת קרב, והיה מוטרד מחוסר יכולתו כאנליטיקאי לסייע למטופלים אלה. תחילה ניסה קרדינר להטמיע רעיונות טיפוליים חדשים סביב הטיפול בטראומה בתוך המסגרת הפסיכואנליטית, אולם משנוכח כי הדבר איננו אפשרי יצא לדרך חדשה.

בשנת 1941 פרסם את הספר "הנוירוזות הטראומטיות של המלחמה". במסגרת התייחסותו לטראומת קרב הוא פנה אפוא בבקשה להחליף את המונח היסטרי בעל הקונוטציות הנצלניות והמניפולטיביות כדבריו במונח אחר.

על מנת לקבל התראות על מאמרים חדשים למייל האישי, ניתן להירשם כחבר באתר.

במלחמת העולם השנייה פסיכיאטרים צבאיים נחשפו לפגיעות טראומטיות של חיילים וביקשו להסיר את הסטיגמה מתגובות הלחץ. לצורך כך הם טענו כי כל אדם יכול להתמוטט תחת אש ושאפשר לנבא את מספר נפגעי הנפש ביחס ישיר לחומרת החשיפה ללחימה. בכך הם ביקשו לנרמל את תגובות נפשיות טראומטיות.

אולם, המאמץ העיקרי שלהם כוון לניסיון למנוע התמוטטות חריפה. באמצעות מחקר שערכו הם גילו כי המקור היעיל ביותר בסיוע לנפגעי תגובות קרב הוא היחידה הצבאית והקשר הרגשי בין הלוחמים ועם המפקדים. על כן, התורה הטיפולית הדגישה את החשיבות שבהחזרת החייל ליחידתו לאחר התערבות טיפולית קצרה.

ההתערבות הטיפולית שהתגבשה התמקדה בהצפת הזיכרונות הטראומטיים מתוך כוונה להביא להביא לחוויה חוזרת קתרטית שלהם. חלוצי הטכניקות הללו הבינו שהסרת משא הזיכרונות הטראומטיים כשהיא לעצמה אין בה די לחולל ריפוי מאריך ימים. ואולם, תובנות אלה לא זכו לתהודה בקרב המילייה המקצועי ולא נערך מעקב אחר לוחמים לאחר שחזרו הביתה בסיום המלחמה.

חקירה נרחבת אחר השפעותיה הנפשיות של הלחימה לאורך זמן החלה אחרי מלחמת וייטנאם. במהלך מלחמת וייטנאם החלו לוחמים שחזרו לארה"ב לבטא מחאה אודות הלחימה שנכפתה עליהם, שהביאה אותם לבצע מעשים אכזריים באוכלוסייה המקומית. הם החלו להתארגן בקבוצות לעזרה עצמית בניסיון לסייע לעצמם להתמודד עם תסמינים טראומטיים קשים.

עד אמצע שנות השבעים קמו מאות קבוצות שיחה לא רשמיות, שהפעילו לחץ פוליטי עד שניתנה הרשאה חוקית לתכנית טיפול נפשי.

אחרי מלחמת וייטנאם יזמו ותיקי המלחמה מחקרים מקיפים אודות השפעת המלחמה על מצבם הנפשי של החיילים. במחקרים אלו תוארו קוויה הכלליים של תסמונת הפרעת הלחץ הפוסט טראומטית.

בשנת 1980 נעשתה תסמונת הטראומה הנפשית, בפעם הראשונה, אבחנה אמתית. באותה השנה כללה האגודה הפסיכיאטרית האמריקנית במדריך הרשמי שלה להפרעות נפשיות קטגוריה חדשה: "הפרעת לחץ פוסט טראומטית".

בעקבות פעילותה של התנועה לשחרור האישה בשנות השבעים הוכר שההפרעות הפוסט טראומטיות הנפוצות ביותר אינן הפרעות הגברים במלחמה אלא הפרעות הנשים בחיים האזרחיים. בשנות השמונים מחקר שנערך העלה תוצאות מבעיתות. התגלה שאישה אחת מכל ארבע נשים נאנסה ואחת מכל שלוש נשים הייתה נתונה להתעללות מינית בילדותה. לצד זה התקיימו מחקרים בתחום האלימות במשפחה שהביאה להגברת המודעות אודות היקף התופעה והשפעתה על התפתחותה של טראומה.

בר-לב שמעון/עו"ס פסיכותרפיסט

טיפול והדרכת אנשי מקצוע