מקונפליקט לטראומה

"במקום שבו החקירה האנליטית נתקלת בליבידו שנסוג למקום מחבואו, חייב לפרוץ קרב. כל הכוחות שגרמו לרגרסיה של הליבידו יופיעו עתה ויתקוממו כ"התנגדויות" נגד העבודה, על מנת לשמר מצב חדש זה (זיגמונד פרויד)".

שלום חברים,

הפסיכואנליזה שמה במרכז ההוויה הנפשית את הלא מודע כמבנה נפשי מרכזי המעצב את עולמנו הרגשי, את התנהגותנו, השקפת עולמנו הכללית ביחס לעצמנו ולעולם שמסביבנו ועוד. במרכז קיומו של הלא מודע אליבא דפרויד, עומדים הדחף המיני והתוקפני השואפים להגיע למימוש וסיפוק.

לאור העובדה שאנו כפופים למערכת מצפונית ותרבותית המתפתחת כבר בשלבי ההתפתחות המוקדמים, המטילה מגבלות ואיסורים על ביטוי דחפים מיניים ותוקפניים, נוצרת דינמיקה נפשית פנימית שעשויה להיות סוערת, בין כוחות התובעים סיפוק של הדחפים, לבין מבנים נפשיים המבקשים לרסן אותם ולתעל אותם אל עבר נסיבות בהן הם יוכלו להתממש - לכיוונים סובלימטיביים.

אל הקרב הפנימי מתווסף ממד נוסף בדמות סוכנות נפשית נוספת הרואה בדחף המיני והתוקפני, דחפים שלוחי רסן ופורעי חוק וסדר פוטנציאליים. מתוקף היותם עלולים להפר את הסדר החברתי, מתפתחת הכרה מפוכחת של האדם כי אם ייתן דרור לדחפיו, הוא צפוי לגינוי וכלימה ואף לענישה חמורה.

הדחפים המיניים והתוקפניים מפאת הלחצים הפנימיים המופעלים עליהם הדורשים את ריסונם, בצר להם, יורדים למחתרת בעזרת מנגנונים של הדחקה והכחשה. ככל שהמתח בין הדחפים להגנות חריף יותר, כך המתח הפנימי נוכח הקונפליקט מעורר חרדה גדולה יותר, וההגנה הנדרשת חייבת להיות מסיבית יותר.

הדינמיקה המורכבת הזו המתקיימת בתוך הנפש, מעוררת בנו מתחים, חרדות, בושה ואשמה שמביאים עמם בגרסתם המוקצנת מצוקה נפשית העלולה להתבטא במצוקות והפרעות נפשיות.

התסביך האדיפלי

לצד הקונפליקט המתקיים בין שלושת הסוכנויות הנפשיות כפי שתיארתי לעיל, עומד לו במרכז הקונפליקט ההתפתחותי אליבא דפרויד , מקור קונפליקטואלי נוסף: התסביך האדיפלי.

עפ"י תסביך זה, מדובר בדינמיקה נפשית מתוחה המערבת שלוש דמויות: האב, האם והבן. הרעיון הבסיסי של התסביך האדיפלי הוא קיומו של האב כחסם מתסכל ומאיים בינו לבין האם האדיפלית מושא התשוקה המינית שלו.

בדרמה הפנימית הסוערת הזו האב הופך ליריב ומתחרה המעורר בילד קנאה רצחנית, לצד רגשות אהבה ואשמה כלפיו. במרכזו של מערך רגשות סבוך זה, שוכנת חרדה שמא אביו יסרס אותו נוכח משאלותיו. חרדת הסירוס הנה חרדה בעלת השפעה מרכזית על התפתחות חיי הנפש, אשר סביבה מתארגנת ההגנה המרכזית היא ההדחקה. ייעודה של ההדחקה הוא לצמצם באופן יעיל ככל האפשר את הנוכחות המודעת של המשאלות התוקפניות כלפי ההורה מהמין המנוגד ובכך למנוע את תחושות האשמה וחרדת הסירוס. הדחקתה של התוקפנות, האשמה והחרדה הנה עפ"י פרויד הבסיס למבנה האישיות הנוירוטי. פתרון התסביך הנו בהמרת תשוקת הבן בחייו הבוגרים בתשוקה כלפי אישה אחרת ובהזדהות עם האב.

מטרת הטיפול הפסיכואנליטי הקלסי הנה לכן התחקות אחר מקורות הדחף הפנטזמתי, המעורר רגשות חרדה, בושה, אשמה וזעם, להביאם למודעות באמצעות פרשנות ובכך לשחרר את המתח הפנימי המחולל את התסמינים של החרדה.

גישת יחסי האובייקט

גישת יחסי האובייקט, בניגוד לגישה הקלסית, לא ראתה את הקונפליקט הנפשי סביב הקשרים של דחפים אלא סביב הקשרים התייחסותיים. במרכז תשומת הלב של הגישה עומד התינוק על מערך צרכיו הרגשיים הנמצא ביחסים דיאדיים עם אמו. כישורי התפקוד שלה יקבעו במידה רבה את איכות התפתחותו. על הטיפול הדיאדי מוטלת עפ"י גישה זו מערך רחב מאוד ומורכב של מענים הכרוכים באחריות גדולה.

על הטיפול הדיאדי להעניק לתינוק תחושת ביטחון בסיסית שתאפשר לו לחקור את העולם שמסביבו, להימנע מחודרנות, ליצור עבורו קביעות אובייקט, להכיל את תוקפנותו ההתפתחותית, להכיל הכלה המעבדת ומחזירה לו את רשמיו החושיים והגולמיים, ליצור עבורו את התנאים הנדרשים להתפתחות של מרחב הביניים הנפשי שלו ועוד.

גם על התינוק מוטלות עפ"י גישה זו שלל משימות התפתחותיות: על התינוק להשתחרר בהדרגה מאשליות אומניפוטנטיות, להכיר בסובייקטיביות של אימו ולהכילה, להכיל את רגשותיו האמביוולנטיים כלפיה, לפתח הכרה בנפרדותו ולפתח את עצמו כסובייקט אוטונומי נפרד ועוד.

גישה זו אמנם העמיקה מאוד את ההבנה האטיולוגית להתפתחות פסיכופתולוגיות שונות סביב איכות ירודה עד פוגענית של תפקוד אימהי ופגיעה ביחסי ההתקשרות, אך לא התייחסה במידה מספקת להתפתחות פסיכופתולוגית על רקע פגיעה והתעללות בעלת מאפיינים טראומטיים בחיים הינקותיים והבוגרים.

הטיפול בטראומה, להבדיל מטיפול עפ"י הפסיכואנליזה והפסיכותרפיה הדינמית, מצריך התייחסות להפרעה שהמקור האטיולוגי שלה איננו שוכן בדינמיקה תוך נפשית סביב היבטים פנטזמתיים, ואף לא סביב היבטים קונפליקטואליים וחסכים טראומטיים הקשורים ביחסי האובייקט המופנמים. אלא בהפרעה שנוצרה בעקבות פגיעה חמורה ומערערת המגיעה מהמציאות החיצונית, שאיננה קשורה בהכרח בגורמי הטיפול הראשוניים, הגורמת למשבר נפשי חמור ומפרק.

לאור זאת, סביב הטיפול בטראומה השאלות המופנות אל הפסיכואנליזה והפסיכותרפיה הדינמית הן:

1. מהו אופי ההתערבות המתאים בהפרעות פוסט טראומטיות שאינן נובעות מקונפליקט או חסך רגשי?

2. כיצד יש להתייחס למטופלים הנתונים במצבי משבר, הנובע מטראומה בחיים הבוגרים, הזקוקים להתייחסות אוספת ומארגנת ולאו דווקא התייחסות מפרשת או כזו החותרת אל עבר סיפוק חסך או עיבוד של יחסי אובייקט מוקדמים?

3. האם טיפול הכולל בתוכו פונקציות מארגנות וקוגניטיביות עדיין נמצא בתוך תחום ההגדרה של פסיכותרפיה פסיכודינמית?

4. האם כמטפל דינמי עלי ליזום הצפת זיכרונות טראומטיים בקרב מטופלים נפגעי טראומה, ולהסתכן בחודרנות מערערת שעשויה להיות תוצר של העברה נגדית, או שמא עלי להמתין בסבלנות לעלייתם במפגש ולהסתכן בהימנעות ממגע עם הטראומה?

5. האם עלי להקדיש תשומת לב ליחסי האובייקט המוקדמים כאשר מדובר בטראומה בחיים הבוגרים?

6. ואם כן, מה התועלת בכך וכיצד אוכל לעשות זאת?

הפסיכותרפיה הדינמית כפונקציה מארגנת

אורנה אפק טוענת במאמרה: "יתרונות הטיפול הדינמי מול טיפולים ממוקדי סימפטום" ש"טיפול דינמי הוא טיפול שנע על רצף, כאשר בקצה אחד ישנו טיפול המתנהל באופן "שמרני" יחסית, עם שמירה קפדנית על גבולות, עמימות, עבודה על העברה והעברה נגדית ועידוד לתהליכים רגרסיבים עוצמתיים ובקצה השני טיפול מארגן-תמיכתי, שאינו דינמי אך העבודה היא בחסות ההבנה הדינמית, כאשר קיים שילוב ניכר של אלמנטים תמיכתיים, מארגנים וקוגניטיביים".

לדבריה, "מטפל בשל ומיומן, יכול לנוע על הרצף בין הגישה האנליטית לגישה המארגנת, על פי צרכי המטופל. אני מדגישה נקודה זו, בכדי למנוע את התפיסה המפוצלת שבה טיפול דינמי הוא תמיד טיפול רגרסיבי, עמום ולא מארגן בעוד טיפול התנהגותי קוגניטיבי למשל, הוא הטיפול היחיד שבו קיימים מרכיבים קוגניטיביים מארגנים. כמו כן, בכך אני מדגישה, שגם אם אין אפשרות לטיפול דינמי קלסי, ניתן כאמור לבצע טיפולים שונים בחסות ההבנה הדינמית".

עוד היא מוסיפה ש"המסגרת הטיפולית הדינמית בנויה כך, שהיא מאפשרת מקום לתהליכים נרחבים, לא ממוקדים או מודעים בהכרח, ובמקרים לא מעטים גם לא רציונליים, דבר המאפשר צמיחה אישיותית כוללת, המשפרת את איכות חייהם של המטופלים בתחומים שונים ובנוסף לכך מקטינה את הסיכון להישנותו של הסימפטום בעתיד... האמון הוא שיוצר את הניגוד בין ההווה לבין העבר הטראומטוגני, הבלתי נסבל... באנליזה אנו מרבים לדבר על רגרסיה אל הילדי, אבל נראה שאנו בעצמנו איננו מאמינים עד כמה אנו צודקים בכך. אנו מרבים לדבר על פיצול באישיות, אבל נראה שאיננו מעריכים כראוי את עומק הפיצול הזה".

אורנה אפק רואה אם כן, את המטפל הדינמי גמיש מספיק כדי לנוע על רצף טיפולי בין טיפול תמיכתי ומארגן לטיפול אנליטי במטופלים נפגעי טראומה. בנוסף, היא רואה חשיבות רבה בטיפול תמיכתי ומארגן הנעשה תחת חסותה של תובנה דינמית – ולכך ישנה משמעות רבה כפי שארחיב בהמשך המאמר.

יוזמה או המתנה?

כמטפל דינמי אני נוטה להקשיב למטופליי המבטאים את עולם התוכן הפנימי שלהם על בסיס אסוציאטיבי, תוך הימנעות מניסיון לכוון אותם אל עבר סוגיות ספציפיות, מתוך הבנה כי המטופלים זקוקים לתחושת שליטה וביטחון בתוך המרחב הטיפולי. אני רואה הכרח בלאפשר להם לברוא את זהותם ביחסיהם עמי באופן אותו הם מוצאים לנכון.

כמטפל דינמי אני מצויד באוריינטציה מקצועית הרואה בנקיטת יוזמה מצדי בנוגע להחלטה הנוגעת לסוגיות שיעלו לדיון טיפולי, כטומנת בחובה פוטנציאל לחבלה בקשר הטיפולי, נוכח האפשרות של יצירה מחדש בתוך המטופל חוויה של חוסר שליטה והכפפתו של המטופל לתכתיבים ולשיתוף פעולה, העלולים להגיע ממקום מרצה ובכך להחמיץ את נוכחותו הרגשית של המטופל בתהליך העיבוד.

מאידך, אני היטב מודע לכך שהיעדר נכונות מצדי ליטול יוזמה ועמדה אקטיבית עם מטופלים נפגעי טראומה, סביב ההחלטה להציף את הזיכרונות הטראומטיים, טומנת בחובה מסרים בעייתיים לפיהם הנגיעה בטראומה הנה מסוכנת, שהמטופל וגם אנוכי איננו עמידים במידה מספקת לשאת את החומרים הקשים שיעלו. יתר על כן, מובן לי היטב, שההימנעות ממפגש עם הזיכרונות הטראומטיים מביאה לידי קיפאון בתהליך ההחלמה.

הטיפול בנפגעי טראומה מחייב את המטפל הפסיכודינמי לצורת התערבות המנכיחה מציאות חיצונית באופן רגיש, תוך גילויי תמיכה ודיאלוג שוטף המתקף את החוויה הרגשית המפחידה והכואבת, הכרוכה בחשיפה של הטראומה.

לאור זאת, על המטפל הדינמי להקדיש תשומת לב קפדנית באשר לקצב ולעיתוי של המגע עם הזיכרונות הטראומטיים. בו בזמן, על המטפל להביא בחשבון ש"העלאתם בחיפזון (של הזיכרונות הטראומטיים) מביאה לידי חוויה מחודשת עקרה ומזיקה, של הטראומה (ג'ודית לואיס הרמן, מתוך: "טראומה והחלמה)".

הדיאלוג בין המטפל למטופליו אודות החוויה המפחידה והכואבת סביב המפגש עם הזיכרונות הטראומטיים, נחווה באופן אמפתי, מטעין את המטופלים הסובלים מטראומה, בכוחות ומחזק את הברית הטיפולית בין המטפל למטופל. מטופל החווה תקוף של החוויה הסובייקטיבית הקשה של המפגש עם הזיכרון הטראומטי מפתח אמון גובר במטפל וביטחונו במרחב הטיפולי מתעצם. תחושת השליטה שלו שהתערערה נוכח האירוע הטראומטי, מתחזקת גם היא תוך שהיא נשענת על תחושת הביטחון שמספק המטפל המבטא בגישתו זו אמון בכוחותיו של המטופל, ולא פחות מכך באמצעות השקיפות, השיתוף וההחלטה המשותפת סביב יחסי הטיפול.

על מנת לקבל התראות על מאמרים חדשים למייל האישי, ניתן להירשם כחבר באתר.

"עיבוד כפול"

הנחת היסוד שלי היא שפעמים רבות טראומה בחיים הבוגרים מוזנת ומועצמת מכוח טראומה ביחסים המוקדמים (אם הייתה כזו). חוויות טראומטיות בלתי מעובדות מהיחסים המוקדמים, יוצרות תנאים "נוחים" להתפתחות של מצוקה נפשית בעלת מאפיינים טראומטיים, כשחווים אירוע בעל פוטנציאל טראומטי בחיים הבוגרים.

כך שלמעשה לא ניתן להתבונן באופן מלא בטראומה בחיים הבוגרים ללא התייחסות מעמיקה להיסטוריה המוקדמת והתבוננות על חוויות טראומטיות ביחסים המוקדמים – כאמור, אם היו כאלה. עיבוד של טראומה ביחסים המוקדמים מאפשר זיהויים של חוטים מקשרים רבים בין חוויות טראומטיות מהעבר לחוויות טראומטיות בחיים הבוגרים.

מטופל שחווה אירוע טראומטי כאשר הטנק בו נהג נתקע בעקבות פריסת זחל במהלך לחימה, תוך שהוא והצוות שנמצא בטנק חשוף לאש מרגמות של האויב, חווה תחושת בעתה וחסר אונים מוחלט שלימים התפרצה דרך תסמונת פוסט טראומטית.

בשיחות שקיימתי עמו התברר שהוא פגש ממש תחושות אלה במסגרת יחסיו המוקדמים, כאשר במהלך תקופת ילדותו אימו התנהגה באופן בלתי צפוי ובלתי מובן בהשפעת התפרצות פסיכוטית.

החיבור בין חוויות טראומטיות מהעבר שלא עברו תהליך של עיבוד, נשזרו היטב עם הטראומה בחייו הבוגרים שהתפתחה בעת הלחימה. הנחתי לכן כי חווית הבעתה וחוסר האונים שחווה בעת הלחימה, הועצמו מכוח הטראומה המוקדמת שהמשמעות שלה הייתה מנותקת מהתודעה.

העיבוד של יחסי האובייקט המוקדמים אפשר למטופל להבין באופן מעמיק יותר את חווית החרדה וחוסר האונים שחווה כאשר היה ילד. העיבוד אפשר למטופל לפגוש זיכרון טראומטי נגיש לתודעה אשר ניטלה ממנו המשמעות המלאה של החוויה, היות ולא הייתה באפשרותו לשאת אותה. טראומה זו מיחסיו המוקדמים שעברה עיבוד יצרה תשתית נפשית מעובדת עליה יכול היה המטופל להניח את החוויה הטראומטית שחווה בעת הלחימה.

העיבוד של יחסי האובייקט המוקדמים מעמיק את עבודת השחזור והעיבוד של החוויות הטראומטיות, מעניק להן משמעויות נוספות ומסייע ביצירת קוהרנטיות בתחושת ההמשכיות של העצמי. לאור זאת, "יש לעודד את המטופל לדבר על היחסים החשובים בחייו, על חלומותיו והאידיאלים שלו ועל מאבקיו והקונפליקטים שלו לפני האירוע הטראומטי. החקירה הזאת מספקת את ההקשר שבתוכו תובן המשמעות המיוחדת של הטראומה (ג'ודית לואיס הרמן מתוך: טראומה והחלמה)".

טראומה ביחסי האובייקט המוקדמים שלא עברה תהליך של עיבוד, יש לה פוטנציאל גדול לנווט את החיים אל עבר שחזורים במערכות יחסים בינאישיות, דרך תהליכים של כפיית החזרה, ובכך לייצר מעגל קסמים שלילי שלא ניתן להיחלץ ממנו.

לאור זאת, אני רואה הכרח בעיבוד של חוויות טראומטיות ביחסים המוקדמים, באם היו כאלה. הנגיעה בזיכרונות הטראומטיים תוך גילויי תמיכה אקטיבית מצד המטפל, מצריכה את המטפל מפעם לפעם "לדלג" בין תהליך העיבוד של הזיכרונות הטראומטיים לבחינת רגשותיו של המטופל תוך כדי תהליך העיבוד.

רגעי דיאלוג אלה במושגים של ויניקוט הם רגעים של "החזקה טיפולית", וזו מקרבת עוד יותר את היחסים בין המטפל למטופל ומעצימה את השותפות שלהם סביב המפגש עם הזיכרון הטראומטי.

בר-לב שמעון/עו"ס פסיכותרפיסט

טיפול והדרכת אנשי מקצוע