התנגדות בראייה פרוידיאנית

"המאבק הזה, בין הרופא לבין המטופל, בין האינטלקט לבין חיי היצר, בין ההכרה לבין הרצון לפעול, מתנהל כמעט אך ורק סביב תופעות ההעברה. בשדה זה חייבים להגיע לניצחון המתבטא בהחלמה של קבע מהנוירוזה (פרויד מתוך: על הדינמיקה של ההעברה)".

שלום חברים,

האם האחריות לקיומו של מרחב טיפולי פרודוקטיבי שתכליתו יצירת שינוי בחיי המטופל נמצאת בתחום האחריות של המטפל? המטופל? של שניהם? ואם של שניהם האם באותה המידה? האם המושג "התנגדות" בו השתמש פרויד כדי לבטא ניסיון לא מודע מצד מטופלים לחבל ולשבש את התהליך הטיפולי, הנו מושג לגיטימי ובר קיימא גם בעידן הנוכחי?

מניח שרובכם מניחים לפתחם של המטפל והמטופל את האחריות להצלחה או לכישלון הטיפולי. אך בוודאי תסכימו עמי שאין זה מוצדק להסתפק בעמדה שרירותית ואינטואיטיבית בנוגע לסוגיה חשובה זו, המלווה אותנו תדיר בפרקטיקה המקצועית. על כן, מזמין אתכם יחד איתי להתחקות אחר ההשקפות התאורטיות אודותיה, כך שנוכל להעמיק ולהרחיב את נקודת המבט שלנו אודות סוגיית ההתנגדות.

אז אצל מי נמצאת האחריות להצלחת הטיפול?

כאמור לעיל, התשובה לשאלת האחריות וההתייחסות לסוגיית ההתנגדות בטיפול, תלויה בגישה התאורטית עמה אנו המטפלים מזדהים ושעליה אנו משתיתים את הפרקטיקה המקצועית שלנו. במאמר זה פרסתי את נקודת המבט של פרויד, ובמאמרים נוספים גם של קליין וויניקוט.

מנקודת מבטו של פרויד המרחב הטיפולי בעיקרו נועד להתבוננות "נקייה" ואובייקטיבית מצד המטפל על חיי הנפש של המטופל, כיאה לדיציפלינה פסיכולוגית שמתיימרת להיות מדעית. יש לומר, שהטכניקה הטיפולית הפסיכואנליטית שפיתח פרויד הושפעה מאוד מהפוזיטיביזם המדעי שרווח באותה התקופה.

חקירת הלא מודע - כידוע, ההתבוננות הטיפולית נדרשת על מנת להתחקות אחר עקבות הקונפליקט הפנימי בין שלושת הסוכנויות הנפשיות: האגו, הסופר אגו והאיד שמחולל את הנוירוזה, שסולק מהמודעות ומצא לו משכן במרחב הלא מודע של הנפש. את ההתבוננות האובייקטיבית על חיי הנפש הלא מודעים של המטופל פרויד הציע לבצע באמצעות טכניקות שונות, כגון: אסוציאציות חופשיות, חלומות ופליטות פה. משימת ההתבוננות איננה דיפוזית ונטולת קואורדינאטות, אלא כזו המנווטת את עצמה לעמוד מקרוב אחר רעיון הקונפליקט הפנימי המודחק מתוך הבנה שיש לו מעמד קונסטיטוציוני בעל משמעות התפתחותית. תחימת ההתבוננות מסייעת בידנו המטפלים לפתח תזה שהולכת ונרקמת אודות הקונפליקט הפנימי של המטופל הספציפי.

סטריליות המרחב הטיפולי - אליבא דפרויד, המרחב הטיפולי חייב להיות סטרילי ונקי מהשפעות המטפל על המטופל, על מנת לא לזהם את החומרים הנפשיים המגיעים היישר מהאזורים הלא מודעים של הנפש. לכן, על המטפל כאמור להקשיב באופן אובייקטיבי לחומרים העולים, תוך שהוא נתון בעמדה אנונימית (נמנע מגילויים סובייקטיביים של אישיותו), מתנזרת (נמנע מסיפוק רגשי) ונייטרלית (נמנע מביטוי עמדותיו, רגשותיו וכו').

פרויד דימה את העבודה האנליטית לעבודה ארכיאולוגית. הוא טען שבשני התחומים ישנן חפירות רגישות וזהירות שנועדו לחשוף סטרוקטורות היסטוריות שנהרסו ונקברו. אלא שעמדת המטפל עדיפה על עמדת הארכיאולוג "משום שהוא שוקד על דבר שעודנו חי, ולא על אובייקט שנהרס (הבניות באנליזה)".

הפירוש - החומרים שעולים אמורים לפגוש את פירושי המטפל סביב הקונפליקט הנחשף בהדרגה. הפירוש מספק תובנה למטופלים הנוגעת לדינמיקה הפנימית הקונפליקטואלית ומעצם כך הוא יוצר גשר בין עולם העבר לעולם ההווה. הפירוש אליבא דפרויד מסייע להתיר את הפלונטרים הפנימיים הלא מודעים שאחראים כזכור להיווצרותה של הנוירוזה. לדבריו, "עבודה זו תתבטא בשחרור פיסת האמת ההיסטורית מן העיוותים וההישענות על ההווה הממשי, תוך כדי החזרתו למקום בעבר שהוא שייך אליו (הבניות באנליזה)".

הפירוש אם כן, מסייע ביצירת הבחנה בין עבר להווה ובין אדם אחד לאדם אחר. כמו"כ, הוא מסייע בשחרור אנרגיה ליבידינלית כלואה ומביא לקתרזיס. בכך למעשה, הפירוש שם קץ להשפעות הקונפליקטים הפנימיים המודחקים על חיי הנפש ועל עיוות תפיסת המציאות המשפיעים על תפיסת העצמי והאובייקט.

על מנת לקבל התראות על מאמרים חדשים למייל האישי, ניתן להירשם כחבר באתר.

העברה והתנגדות- עד כאן נראה כי הטכניקה טומנת בחובה פוטנציאל של ממש לריפוי של עולם פנימי קונפליקטואלי וטעון המייצר תסמינים נוירוטים. אלא מאי, פרויד הבין די מהר כי התהליך האנליטי בהכרח לא יעלה יפה היות והמטופל יערים קשיים על הטיפול: הוא יהדוף את הפירושים, "לא יצליח" לייצר הבזקי מחשבה, יאחר לטיפול, ייעדר מהטיפול, יירדם במהלך הטיפול וכו'. ובמילים אחרות המטופל יתנגד. ומדוע יפעל המטופל באופן זה שאיננו עולה בקנה אחד עם טובתו שלו?

על מנת להבין את ההיגיון מאחורי ההתנגדות יש להבין מהי העברה. אז ממש בקצרה אציין שבאמצעות תהליך ההעברה מעתיק המטופל את האנרגיה הליבידינלית מהאובייקט המקורי המופנם אל דמות המטפל. כך שהאנרגיה הליבידינלית שנאלצה להסתתר בחסות ההדחקה מפאת חרדת סירוס, נחשפת בהדרגה כשהפעם היא מופנית כלפי המטפל שהופך להיות באמצעות ההעברה מושא לתשוקה ליבידינלית. וזה בין היתר בדיוק מה שהטיפול מבקש למצוא. וכך כאשר תוך כדי התהליך הטיפולי הליבידו יוצא ממקום מחבואו, טוען פרויד, "עלי לצפות לאותה התגייסות כוחות בולמים שהופיעו בשלבים המוקדמים של היחסים עם האובייקט". כך ש"במקום שבו החקירה האנליטית נתקלת בליבידו שנסוג למקום מחבואו, חייב לפרוץ קרב. כל הכוחות שגרמו לרגרסיה של הליבידו יופיעו עתה ויתקוממו כ"התנגדויות" נגד העבודה, על מנת לשמר מצב חדש זה (על הדינמיקה של ההעברה)".

ובמילים אחרות, פרויד מתבונן על התהליך האנליטי כעל זירת קרב המתחוללת בתוך נפשו של המטופל ומחלחלת לתוך המרחב הטיפולי וצובעת את הדינמיקה הטיפולית בצבעים של קונפליקט. מנקודת מבטו של פרויד, אותה התארגנות נפשית הגנתית המושתת על הדחקה שנוצרה ביחסי האובייקט המוקדמים, עת הילד פיתח פנטזיות מיניות ותוקפניות אסורות כלפי הוריו, תופיע ותעלה כעת אל מול המטפל. שהרי, "העברה באמצעות הטיפול האנליטי, משמעותה להעלות באוב פיסת חיים אמתית... (היזכרות חזרה ועיבוד)". וכעת משהליבידו פונה אל המטפל הוא בעצם נחשף וחשיפתו מביאה עמה את הכוחות הבולמים המקוריים שהביאו לנסיגתה.

אם כן, פרויד הסביר שהופעת האנרגיה הליבידנלית שנחשפה מצרפת אליה את הכוחות הבולמים שמלכתחילה כפו עליה להשתכן באזורי הנפש הלא מודעים – וזהו למעשה הנימוק העומד מאחורי התנגדות המטופל. ועם זאת, המקור המרכזי להתנגדות טוען פרויד מתקיים דרך תהליך ההעברה, נוכח נטייתו של הליבידו להימשך לקומפלקסים לא מודעים. כאן לשיטתו נמצא החלק הארי של ההתנגדות אשר לעתים כה קרובות מאפשר את התמשכות המחלה. לכן, על מנת להתגבר על התנגדות זו יש להסיר את הדחפים הלא מודעים ונגזרותיהם המובנים באדם.

התנגדות כביטוי של צורך במחלה או בסבל - במאמרו "האני והסתם" כתב פרויד ש"התקרבותה של זו (של ההחלמה) מעוררת בהם פחד כאילו סכנה טמונה בה. אומרים שבבני אדם אלה לא רצון ההחלמה מכריע אלא צורך המחלה. משאנו מנתחים התנגדות זו בדרך הרגילה, ומנכים ממנה את עמדת ההתרסה כלפי הרופא, את ההקבעה אל רווח המחלה לצורותיו, הרי עיקרה של ההתנגדות עדיין מוסיף להתקיים והוא נמצא המכשול הקשה ביותר בדרך לריפוי, קשה מן המכשול הידוע של הפגימות הנרקיסיסטית, של העמדה השלילית כלפי הרופא ושל הדבקות ברווח המחלה. לבסוף אתה מגיע לכלל הכרה, שמדובר כאן בגורם מוסרי כביכול בהרגשת אשמה המוצאת את סיפוקה בחולי ואינה רוצה לוותר על עונשה של המחלה... הרגשת אשמה זו מתבטאת רק בצורת התנגדות להחלמה - התנגדות שקשה לבטלה".

ב"תקציר הפסיכואנליזה" טוען פרויד כי על המטפלים "להכיר שני גורמים חדשים שתובעים תשומת לב רבה כמקורות להתנגדות". לדבריו, "שניהם אינם מוכרים כלל לחולה, ושאת שניהם לא ניתן היה להביא בחשבון בזמן עריכת החוזה הטיפולי". הוא מסכם אותם כהתנגדויות שהמקור שלהם הוא בצורך בסבל ובמחלה.

ולהלן התייחסות נוספת מצדו לרגש האשמה כמקור להתנגדות: לדבריו, "משכנה בנפש הוא באני העליון שהופך "נוקשה ואכזרי במיוחד". "לאדם אסור להבריא אלא עליו להישאר חולה, כיוון שאינו ראוי ליותר מזה".

באופן מפתיע טוען פרויד שהתנגדות זו איננה מפריעה לעבודה הטיפולית, אלא הופכת אותה ל... חסרת השפעה. לדבריו, התנגדות זו מובילה לכך ש"העיקר שהאדם יהיה אומלל, לא משנה איך. והוא מוסיף ש"האופן שבו אנשים נושאים את גורלם בהכנעה וללא תלונות הוא תמוה, אך גם מסגיר משהו. פרויד ממליץ להגביל את עצמנו "בהפיכתה למודעת, ולניסיון לפירוק איטי של האני העליון".

פרויד ממשיך ומזהה מקור נוסף של התנגדות של אנשים שכל מעייניהם הוא אך ורק בפגיעה עצמית והרס עצמי. "ייתכן שלקבוצה זו שייכים גם אותם אנשים המתאבדים לבסוף. אנו מניחים שהתרחש אצלם עירוב מרחיק לכת של דחפים, שבעקבותיו השתחררו כמויות גדולות מדי של יצר הרס המופנה כלפי פנים. הם אינם יכולים לשאת את ההחלמה באמצעות הטיפול שלנו ונאבקים בה בכל האמצעים העומדים לרשותם. אבל עלינו להודות שמדובר במקרה שעדיין לא הצלחנו להבהיר לחלוטין".

התנגדות כביטוי לשלילת העונג - במאמרו "תקציר הפסיכואנליזה" טוען פרויד "כבר שמענו שהאני מגן על עצמו מפני פלישה של גורמים בלתי רצויים מן הלא מודע ומן האני המודחק, באמצעות אחיזות נגדיות, ששלמותן מהווה תנאי לתפקודו הנורמלי. ככל שהאני מרגיש לחוץ יותר, הוא נאחז בבהלה, כמתוך עווית, באחיזות נגדיות אלה, כדי להגן על מה שנותר ממנו מפני פלישות נוספות. אבל נטייה הגנתית זו אינה עולה בקנה אחד עם מטרות הטיפול שלנו. להיפך, אנו רוצים שהאני, הבטוח בעזרתנו, יאזור עוז לפתוח במתקפה כדי לשוב ולכבוש את מה שאבד. אלא שעכשיו אנו חשים בכוחן של אחיזות נגדיות אלה בלבוש של התנגדויות לעבודה שלנו. האני נרתע מיוזמות כאלה המסכנות אותו לכאורה ומאיימות עליו בשלילת העונג. חייבים לעודד ולפייס אותו ללא הרף, כדי שלא יסרב לנו. להתנגדות זו הנמשכת לאורך כל הטיפול ומתחדשת עם כל קטע חדש של העבודה, אנו קוראים, לא בצדק, התנגדות הדחקתית (ההדגשה במקור).

בפסקה מעניינת זו פרויד למעשה רואה באני את מקורה של ההתנגדות שתכליתה שלילת עונג ומפגש עם סבל. פרויד טען בהמשך כי "ההתגברות על ההתנגדויות היא חלק העבודה הגוזל מאתנו את מרב הזמן והמאמץ, אבל הוא גם משתלם משום שהוא מביא עמו שינוי מועיל באני, שימשיך להתקיים, ללא קשר להצלחת ההעברה, ויוכיח את עצמו בחיים". פרויד למעשה שם זרקור על האני כמקור של התנגדות לא מודעת. כך שלמעשה האני נוכח היותו מפעיל הגנות של הדחקה לא מודעת, נגוע הוא כמו הסתמי באנרגיות נפשיות לא מודעות.

על מנת לקבל התראות על מאמרים חדשים למייל האישי, ניתן להירשם כחבר באתר.

ההתנגדות לטיפול הנה על כן, עפ"י פרויד כורח מציאות מובנה היות שלא רק שהמטפל מבקש לשנות התארגנויות נפשיות של המטופל, שנוצרו מכורח מציאות פנימית מעוררת חרדה ואשמה ביחס לאובייקטים המקוריים, אלא גם שמתוקף אופייה הייחודי של הסיטואציה הטיפולית המעודדת העברה, במהלכה המטופל רואה במטפל את השתקפותו של האובייקט המקורי (אימא, אבא, אחים ואחיות). ולכן במקום לעסוק בטיפול יעסוק המטופל בדמותו של המטפל, תוך שהוא מפתח מחדש אנרגיה ליבידינלית כלפי המטפל, שתעורר שוב קונפליקט פנימי ותביא שוב להדחקה. וכאילו לא די בכך, ההתנגדות מצד המטופל תתפתח בכל מקרה מפאת נטייתה של ההעברה להימשך לקומפלקסים לא מודעים.

פרויד ראה במטופלים בעלי מבנה אישיותי נרקיסיסטי כאלה שאינם מתאימים לאנליזה, היות והליבידו שלהם מושקע... בעצמם. וכפי שראינו לעיל, פרויד ביקש לעודד את יציאתה של האנרגיה הליבידינלית מהמחבוא... על כן, הוא קבע, עפ"י מיטב ידיעתי, כי הם אינם ברי טיפול. קוהוט שייסד את פסיכולוגיית העצמי טען בהמשך כי מטופלים נרקיסיסטיים מייצרים העברה אך היא שונה באופייה ממטופלים אחרים, ולכן הם ברי טיפול. בנוסף לכך, הוא טען . שמקור להתנגדות של מטופלים אלה מצוי בחוסר רצונם להעניק למטפל את הסיפוק שבהצלחת הטיפול בו.

אך את עיקר הקושי ראה פרויד ברגש האשמה והצורך בסבל שעומדים כאבן נגף בין המטופל לבין ההחלמה שלו ושאף מעקרים את השפעתה של הפסיכואנליזה על המטופלים הללו. את רגש האשמה משכן פרויד באני העליון האכזרי אשר איננו מאשר לאני להחלים מפאת היותו בלתי ראוי לכך. ובנוגע לסבל ולהרס העצמי, נראה כי בנימת דבריו של פרויד עומדת השתאות ואף ייאוש נוכח וקטורים נפשיים אלה, ככל הנראה עדיין בהשפעת היותם מנוגדים באופן כה מוחלט לעקרון העונג.

ידוע לנו היטב מתחום הטיפול בטראומה שרגשות אשמה של ניצולים עשוי להיות כל כך קשה עד כי התפתחות, צמיחה והנאה בחיים אינם באים בחשבון. יתר על כן, בטיפול בנפגעי טראומה מינית בילדות שכיחה תופעת הנסיגות על רקע רגשות אשמה פנימיים, בהם הצלחה והתפתחות אינם עולים בקנה אחד עם הילד/ה הפנימי/ת שבתוכם שנותר/ה פגיע/ה וכעת גם ננטש/ת.

בתחום של אלימות במשפחה פגשתי פעמים רבות גברים שהזדהו עם דמות האב הפוגענית (הזדהות עם התוקפן) והמרוחקת מבחינה רגשית. טיפול לכן נחווה כהליך שאיים להפריד אותם מהזהות המופנמת של האב, שהרגשות כלפיו היו מאוד אמביוולנטיים. גברים אלו היו לכן קרועים ממש בין רצונם להיפרד מהפנמות של אובייקטים פנימיים, שהובילו אותם לשחזורים פתולוגיים של מערכות יחסים שאופיינו בכאב, זעם ובדידות לבין הרצון העז והנוגע ללב לשמר את האובייקט האבהי הפוגעני והאהוב המופנם.

פרויד התייחס לכך שהאני מפעיל הגנות של הדחקה שתכליתן הימנעות ממפגש עם כאב. הגנה זו משקפת את הפרדוקס שלא ניתן ליישב אותו בין מטרתו המודעת של המטופל ליחסי ריפוי לבין משאלתו הלא מודעת להימנע ממפגש עם כאב שהביא מלכתחילה להתפתחותה של פתולוגיה זו או אחרת בגינה הגיע לטיפול.

לעניות דעתי, פרויד לא נתן דעתו במידה מספקת להעברות טראומטיות המאופיינות בדריכות, חשדנות, בדיסוציאציה, ביחס של פיצול כלפי המטפל ועוד. לפיכך, העברות אלה, תויגו בטעות ע"י פרויד כהעברות שליליות שתכליתן התנגדות, ובכך עמדתו הפכה למושא התייחסות ביקורתית מצד פרנצי תלמידו וחברו הקרוב ביותר.

פרויד התיימר לפתח פרקטיקה טיפולית בעלת אופי מדעי כך שאיסוף המידע אודות הלא מודע של המטופל מתקיים בתוך מרחב טיפולי סטרילי. התאוריה הבינאישית טוענת בצדק שלא ניתן לייצר מרחב טיפולי סטרילי מעצם העובדה שנוכחותו הצופה של המטפל משפיעה בהכרח על מה שנצפה. יתר על כן, המרחב הטיפולי מעוצב ומושפע מקיומה של אינטראקציה, שאיננה מילולית בהכרח, בין הלא מודע של המטפל עם הלא מודע של המטופל באמצעות העברה נגדית. ובמילים אחרות, פעילותו של המטופל מושפעת בהכרח מנוכחותו של המטפל אף אם זה מתאמץ להשהות את הסובייקטיביות שלו. המשמעות של כך בנוגע להתנגדות היא שיש לראות את "ההתנגדות" של המטופל בתוך הקשר של היחסים האינטרסובייקטיביים, ולא רק כביטוי מזוכך של עולמו הפנימי הקונפליקטואלי של המטופל.

יש להדגיש שפרויד לא ראה בכל צורות ההתנגדות פעולה שלילית בהכרח הפוגעת בתהליך הריפוי, אלא ברבות מהן, צורת התייחסות מתבקשת, צפויה ובעלת ערך טיפולי רב היות והיא למשל מחזקת את האני.

שלכם,

בר-לב שמעון / עו"ס פסיכותרפיסט

טיפול והדרכת אנשי מקצוע