שלום חברים,
במאמר להלן אתאר בקצרה גישה טיפולית הנקראת: "מנטאליזציה", אשר פותחה כגישה מותאמת במיוחד לטיפול בהפרעת אישיות גבולית. אעמוד בקצרה על הדומה והשונה בינה לגישה הפסיכודינמית, אתייחס להיבט האבחוני ואתאר בקצרה שלושה מצבי נפש האופייניים להפרעה בהקשרים בינאישיים.
מנטליזציה והגישה הפסיכו-דינאמית
הגישה הטיפולית "מנטאליזציה" פותחה ע"י הפסיכואנליטיקאי פיטר פונגי בסוף שנות ה-90. גישה טיפולית זו, רואה עצמה יעילה בטיפול באנשים הסובלים מהפרעת אישיות גבולית.
הגישה יוצאת מנקודת מוצא שהפתולוגיה המרכזית של הסובלים מההפרעה, נעוצה בקשיים ניכרים בתחום הוויסות הרגשי, בקריסת היכולת להניח הנחות באשר לתודעתם של אחרים, בהיעדר יכולת טובה מספיק להציץ פנימה לתוך נפשם הם ולזהות את הזיקה בין פעולותיהם לבין עולמם הפנימי, וביכולת נמוכה לבסס ביטחון במחשבותיהם ורגשותיהם כברי קיימא, אלא אם הם מקבלים אישוש ותוקף מאדם אחר.
המטרה הטיפולית המרכזית הנגזרת מכך הנה אם כן, לסייע למטפלים לפתח יכולת ייצוגי עצמי וייצוגי אחר ויכולת רפלקטיבית - "לראות את עצמם מבחוץ ואת האחר מבפנים".
המטפל עפ"י גישה זו ישים יהבו על הניסיון לסייע למטופלים לחשוב ולהרהר בתהליכים מנטליים, ולהסיק מהם באשר לנפשם הם ולנפשם של אחרים.
לצורך כך, המטפל ישאל את המטופל שאלות, שתכליתן לפתח ולהעמיק את יכולת המטופל לזהות את הזיקה בין התנהגותו שלו לבין עולמו הפנימי הכולל משאלות, רגשות ומחשבות. דגש מיוחד יינתן לרעיון כי מאחורי התרחשויות שונות עשויות לעמוד מכלול של אפשרויות פרשניות ותגובתיות.
הגישה נושאת אופי פסיכו-חינוכי במובן זה שהיא גורסת שיש ליידע, להסביר וללמד את המטופל באשר להפרעה ממנה הוא סובל. מכוח רעיון זה, על המטפל לסייע למטופליו ליטול אחריות על הקשיים הרגשיים וההתנהגותיים הנובעים ממנה.
ההכרה בקיומה של ההפרעה איננה משחררת את המטופל מהאחריות להתמודד באופן יעיל יותר עם קשייו בתחום הוויסות הרגשי והתגובות ההתנהגותיות. כך שלמעשה הטיפול מתקיים תחת דיאלקטיקה מתמדת בין קבלה של המטופל את עצמו לצד חתירה לשינוי.
זוהי ללא ספק חריגה של ממש מהגישה הפסיכו-דינאמית אשר איננה מופעלת מכוח ראייה סימפטומטית או פתולוגית. כמו"כ, הגישה הפסיכו-דינאמית איננה רואה בהקניית ידע אמצעי יעיל בתהליך הטיפולי, אלא אמצעי ליצירת מערכת יחסים היררכית ובעלת אופי פטרוני.
לבד מכך, מנטליזציה מתמקדת בהווה ולא בעיבוד טראומות או יחסים מוקדמים מהעבר. היא איננה עוסקת בעבודה על הלא מודע אלא עוסקת בקשיים מחיי היומיום המתקיימים ברובד המודע.
ולמרות ההבדלים הבולטים מהגישה הפסיכו-דינאמית, מנטאליזציה פועלת בחסות של תובנה דינאמית אבחונית, המתבססת על תיאור ההתפתחות הנפשית של ויניקוט.
להלן התיאור ההתפתחותי של ויניקוט באופן מתומצת מאוד שעליו מתבססת כאמור הגישה הטיפולית:
ויניקוט טען, שבתהליך התפתחות תקין, האם מוכוונת מאוד בשבועות הראשונים (במיוחד) לבנה הפעוט, מפתחת הקשבה רגישה המסייעת לה לזהות את הצורך הספציפי של בנה על מנת להיענות לו.
ויניקוט קרא למוכוונות זו "מושקעות אימהית ראשונית". לשיטתו, רק אימהות המצויות במצב מנטאלי סביר, תפתחנה "מחלה" זו שהנה חיונית לצורך היותה "אם טובה דיה".
נתונה תחת השפעת "המחלה" מצליחה האם לזהות ולהיענות באופן מיטבי לצרכיו של בנה התינוק. ודרך היענות האם לצרכיו השונים של הפעוט, הוא מרגיש "מורגש". דרך פניה המשתקפים אליו הוא רואה את עצמו. כאשר היא חובקת אותו בזרועותיה, היא מעניקה לו תחושה שהוא אסוף. מכלול התחושות שלו בהדרגה מתכנסות לתוך הוויה גופנית, המורגשת דרך המגע של האם. וכך מתפתחת חוויית השתכנות של נפש הפעוט בתוך גופו.
כאשר הפעוט משחק לבד כשהאם נמצאת לידו, לעתים יגלה צורך בנוכחות שקטה ולא חודרנית. כך הוא חווה חוויה משחקית רגועה ושקטה כשהוא לבד בנוכחות אחר. דרך חוויה זו הפעוט לומד להנות מחוויית הלבד שלו המאפשרת לו לשוטט במרחבי הדמיון.
בשבועות הראשונים לחייו הפעוט חווה את האם כחלק בלתי נפרד ממנו. כאשר הוא חש חרדה נוכח תזוזת הווילון בחדרו ואמו מגיעה לסגור את החלון ולהרגיע אותו, הוא חש כי חלק ממנו הוביל לרגיעה זו והוא חוזר לאיזון רגשי ולרגיעה. כאשר הוא רעב והשד או הבקבוק מופיעים כשהם שופעים חלב, הוא חש כי הוא יצר את השד/הבקבוק. זוהי אותה אשליית כל יכולות שהוא מפתח והמלווה אותו לאורך השבועות הראשונים לחייו.
האם לאחר שבועות של השתקעות בפעוט, בהדרגה "מחלימה" מהמחלה בה לקתה, ומתחילה להתפנות גם לענייניה שלה. רמת הקשב שלה בנוגע אליו פוחתת. דרך הפחתה בהתאמה של האם, הוא מפתח בהדרגה הכרה בנפרדות האם ממנו. אם צרכיו של הפעוט סופקו במידה מספקת והוא חוה מענה הולם וזמין לצרכיו, הוא יוכל להכיל כשלים אלה של האם. כשלים אלה לא יחוו כטראומטיים.
על מנת להתמודד עם הנפרדות המתקיימת במציאות, הפעוט זקוק למרחב ביניים שיאפשר לו להתקיים בין מציאות לדמיון. מרחב זה מתאפשר דרך התקשרות רגשית שמפתח כלפי חפצים שונים (כגון: שמיכה, דובי, כרית). חפצים אלה מסמלים עבור הפעוט את נוכחותה המרגיעה של האם. בדרך כלל הם מקבלים הטענה רגשית מרגיעה ומנחמת. נחיצותם מתגברת בזמנים בהם האם איננה בנמצא.
זמינותה של האם והרגעתה בהדרגה הופכים מופנמים בתוך נפשו. וכך יוצא שגם כאשר היא איננה נוכחת לידו, הוא מפתח ייצוג שלה בדמיון ונרגע דרך ייצוג זה. בבגרותו תינוק זה יפתח ראייה חיובית של עצמו ושל העולם.
אולם, כאשר האם עצמה עסוקה בחרדותיה והיא איננה פנויה רגשית לתת מענה עקבי והולם לבנה הפעוט נוצרת בעיה התפתחותית בעלת השלכות נפשיות שליליות.
צרכים שונים שאינם נענים באופן הולם (מותאם ומהיר יחסית), יעוררו בפעוט חרדה עצומה ובלתי נסבלת. פניותיו החוזרות ונשנות אל אמו שאינן נענות באופן מותאם ומהיר מספיק, יעוררו בו תחושת חרדה אשר תלך ותחריף. ככל שהמרווחים גדולים יותר בין הצורך והמענה, כך החרדה תהיה חמורה יותר. בהדרגה, חרדה זו תתבטא בזעם. אולם, כאשר גילויי הזעם לא יועילו יופיעו ייאוש ודיכאון.
פעוט זה יתנתק מהעולם הפנימי שלו היות והוא איננו רלוונטי. החרדה בתוכו לא תוכל להיות מווסתת דרך המפגש עם אמו ותישאר כלואה בתוך נפשו.
לבד מכך, הפעוט הרואה את עצמו דרך השתקפותה של אמו ויראה את פניה החרדים, לא יוכל להפיק רגיעה בנוכחותה וחרדתו תתעצם.
פעולות בעלות אופי חודרני מצד האם במהלך חוויה משחקית, פוגעות בתחושת רצף הקיום של התינוק. זוהי קטיעה של זרימה מנטאלית חשובה בה מצוי התינוק בתוך חוויה משחקית. בתוך סיטואציה בה הוא חווה את הלבד שלו בנוכחות אימו.
עפ"י גישת מנטאליזציה, פגיעות והפרעות למהלך ההתפתחות התקין של התינוק, יוביל בהכרח להתפתחות של פתולוגיה נפשית אשר בבסיסה עומדת בעיה חמורה בוויסות הרגשי.
עפ"י הגישה, קשיים בוויסות הרגשי יתבטאו בשלושה מצבי נפש שילוו את האדם לאורך חייו סביב הקשרים בינאישיים. למצבי נפש אלה יהיו ביטויים גם בחדר הטיפולי.
להלן שלושת מצבי הנפש:
משוואה נפשית – אדם הנתון במצב נפש זה, ייטה לפרש את המציאות באופן שלילי ויתייחס אל פרשנותו כאל עובדה שאין בלתה.
בזוגיות: "קראתי לך לבוא לשטוף כלים ועשית את עצמך שאתה לא שומע כדי להתחמק מכך". האישה שוללת את האפשרות שהבעל פשוט באמת לא שמע.
בטיפול: "הסתכלת בשעון שלך, סימן שאני משעממת אותך". האישה שוללת לחלוטין האפשרות שהמטפל הביט בשעון כדי לתכנן את ההתערבות בהתאם לזמן שעומד לרשותו.
כאשר האדם מעמיד פרשנות אחת ויחידה לסיטואציה בינאישית, המשמעות היא שזוהי למעשה קריסת המנטאליזציה של האדם.
עפ"י הגישה, זהו שריד לאותה חוויה טראומטית מתקופה מוקדמת בה האובייקט האמון על הטיפול בתינוק, לא טיפל בו באופן ראוי (בהתאם לחוויה הסובייקטיבית של התינוק שצרובה בלא מודע), ומעצם כך הוביל להפנמה של אובייקט שנושא כוונה רעה. הפנמת עומק זו הנה התשתית לפרשנויות ביחסים בינאישיים המתקיימים בהווה. יש לציין, שלצד הפרשנות השלילית בולטת בהיעדרה היכולת להניח הנחה שאיננה מתיישבת עם תפיסות עומק בעלות מאפיין נגטיבי.
העמדת פנים – אדם זה יהיה מנותק מעולמו הרגשי והתנהלותו אל מול העולם תהיה דרך ערוץ שכלי בלבד. בתוכו יהיה אדם זה סוער. מבחוץ לא יראה שום דבר.
מצב נפש זה, מזכיר את הדפוס הנמנע מתאוריית ההתקשרות. כזכור, בסיטואציית הזר התינוק בעל הדפוס הנמנע שנפרד באופן זמני מאמו, לא גילה כל סימן חיצוני למצוקה. וכאשר התאחד אתה כשחזרה לחדר לא גילה כל סממן רגש חיובי. בתחילה, החוקרים נטו להניח כי דפוס התקשרות זה הנו הדפוס הבטוח. אולם, לאחר בחינה נוספת התברר שקיים פער עצום בין היעדר גילויים חיצוניים של רגשות מצוקה, לבין תחושת מצוקה חריפה שחש בתוכו. בירור זה נעשה בעזרת אמצעים שעקבו אחר סממנים פיזיולוגיים (דופק, הזעה, לחץ דם).
בטיפול: מטופל זה ינהל שיח בעל אופי שכלתני המנותק מעולמו הרגשי. הניסיונות לחבר אותו לעולם הרגשי יעלו בתוהו. פעם אחר פעם יבקש מהמטפל עזרה בעלת אופי קונקרטי ובכך יהפוך את המטפל לכלי ריק.
עפ"י הגישה, זהו שריד לתינוק שחווה חוויה טראומטית, המתאפיינת בהיעדר התייחסות מותאמת מצד האובייקט למכלול צרכיו, שהובילה להתפתחות של חרדה, זעם, ייאוש ודיכאון, שאלה הובילו להתנתקות של התינוק מעולמו הפנימי. ההתנתקות נוצרה הן מפאת הקושי להמשיך ולשאת את הרגשות הסוערים והכואבים, והן מפאת הצורך להתחקות אחר פעולותיו של האובייקט בניסיון לזהות מה מפעיל אותו. בהיעדר יכולת להישען על הרגש במסגרת אינטראקציה בינאישית, ייטה אדם זה להישען על היכולת השכלית בקשרים בינאישיים.
עמדה תכליתית – אדם זה יראה בגילויים של מחויבות כלפיו אמינים רק אם בצידם תופיע מחווה פיזית.
בזוגיות: "אם תסכים שנביא עוד ילד, אדע שאתה באמת אוהב אותי".
בטיפול: מטופל זה יבקש מהטפל לפגוש אותו בדחיפות גם בזמנים אחרים. ישתהה עוד כמה דקות בחדר הטיפולי וכדו'.
עפ"י הגישה, מצב מנטלי זה הנו שריד להיעדר תחושת הביטחון והאמון באובייקט שהוא היה נתון תחת חסותו המוחלטת. תחושת ביטחון ואמון ביחסים בינאישיים שאינם ברי מימוש, מצריכים הישענות על גילויים בעלי אופי פיזי ומבוססים על זמינותו המוחלטת של האובייקט. זמינות זו הופכת להיות אמת המידה היחידה האמינה למחויבותו.
בר-לב שמעון/עו"ס פסיכותרפיסט
טיפול והדרכת אנשי מקצוע
0537226836
Comments